便秘那点事
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图X线片显示便秘标志物
X线片显示，一例便秘患者在吞下不透X线标志物（黄点）6天后，这些标志物仍存留于消化系统。
心 得 分 享
慢性便秘在老年人中十分常见，与老年人肠道生理功能下降、运动和蔬菜摄入量减少等因素有关，也与老年人常合并慢性病、长期服用大量药物有关。不少老年人认为必须每日、足量排便才为正常，为此反复如厕、滥服泻剂，甚至依赖灌肠刺激排便，造成直肠敏感性减弱、正常排便反射受抑制，便秘加重。
国内一项多中心临床调查结果显示，逾三成慢性便秘患者选择开塞露或灌肠法辅助排便，而选用渗透性泻剂聚乙二醇、乳果糖的患者不足一成。很少有患者在接受药物治疗时被告知便秘原因，以及调整饮食、恢复正常排便功能的重要性和具体措施。
《中国慢性便秘诊治指南》（2007年）主张对慢性便秘（其中大多属于功能性便秘）采用个体化综合治疗策略，包括调整心理状态和合理膳食结构、建立正确排便习惯、针对病因治疗及规范使用泻剂等。在药物选择方面，应考虑药效、安全性及效价比，并遵循从膳食纤维到渗透性泻剂的用药原则，必要时选用促动力剂，避免长期使用刺激性泻剂。开塞露、灌肠应仅为处理粪便嵌塞的临时措施，不能作为长期治疗手段。在临床实践中，许多顽固性便秘患者可通过规范化治疗恢复自主排便功能。
慢性便秘定义
目前对便秘的确切定义有多种解释，但仅从大便干结和排便次数多少来评价便秘是不全面的。
罗马Ⅲ的标准便秘定义为：排便困难、硬便、排便频率减少或便不尽感；每周完全排便<3次，每日排便量<35 g；全胃肠或结肠通过时间延长。
推荐用布里斯托尔（Bristol）粪便分型判断胃肠道转运状况，符合便秘标准者多为BristolⅠ ～Ⅱ型。
WGO对功能性便秘的定义是：持续性排便困难或便不尽感或排便次数减少（3~4天1次或更少），且无报警症状或继发性病因。确诊便秘后，应在排除器质性病变所致便秘之后，根据罗马Ⅲ标准判定为功能性便秘（表1）。
表2不同类型便秘的临床评估
诊断慢性便秘注意事项
医师应在详细采集病史的前提下，通过追问了解患者所述“便秘”的具体含义，明确伴发症状和诱发因素，并据此初步判定便秘类型和病情轻重。
按病因分类，便秘可分为功能性和器质性便秘，前者病因及诱发因素复杂，饮食并非唯一诱因，补充纤维素后症状不一定改善；后者由肠管或全身疾病，如肿瘤或肌肉和神经病变等所致，较易被诊断。
神经胃肠病学研究提示，脑-肠轴及神经系统调节障碍参与慢传输型便秘发生机制，这类患者的结肠肌间或黏膜下特殊神经间质细胞数量减少，伴有超微结构异常。
功能性便秘分型与临床意义
WGO 提出应根据病史、体检和实验室检查结果评估便秘（表2）。
功能性便秘分为3型，其中慢传输型便秘（STC，约占45.5%）特点是结肠活动减弱或不协调结肠运动增强；排便障碍以肛门直肠功能障碍为特点，与肛门括约肌功能协调异常或直肠对排便反射感阈值异常有关，多见于儿童、妇女和老人，常诉排便费力、肛门下坠、便不尽感、便量少、质地较硬或成形软便。
建议国内使用该国际公认的新分型，不再使用“习惯性便秘”等模糊概念。
曼谷胃肠动力疾病新分类明确将肠神经病、肠肌病、帕金森病、内分泌疾病或脊髓损伤等导致的结肠传输延迟称作STC，但可能查不出上述病变，其临床特点为排便次数减少（＞3 次/周）、无便意、排便困难和粪质坚硬（BristolⅠ~Ⅱ型）。
诊断流程及对特殊检查的评价
对慢性便秘患者，首先应注意是否有报警症状（如消瘦、贫血、血便、腹绞痛、腹部包块等）及其他全身器质性病变证据。
40岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重的患者应接受结肠镜检查，以排除肿瘤等器质性病变。
结肠镜检查可确定长期滥用泻剂者是否有泻剂性结肠。
钡剂灌肠造影有助于诊断先天性巨结肠。
对功能性便秘患者，必要时可进行肠管动力学检测：X线法测定标志物的肠通过时间；肛门直肠压力测定对诊断终末性便秘很重要，常用参数包括肛管内括约肌压、肛管最大缩榨压、直肠敏感阈值等，可作为生物反馈排便行为训练的动力学基础和依据；气囊排出试验可在床旁评估肛门直肠功能。
WGO对重症和难治性便秘提出“级联化流程”方案，即根据医疗资源等级选用检查法，可节约医疗资源。
慢性便秘的治疗原则
慢性便秘的治疗目的是改善症状、消除病因、恢复正常的肠动力和排便生理功能，因此医生应给予患者个体化的综合治疗，根据便秘病情轻重选择三级分层次治疗。
第一级诊治
适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史和体检结果，必要时进行肛门直肠指检，此外还应进行常规粪检（包括潜血试验），以便决定采取经验性治疗还是进行下一步检查。
对有报警症状、过度紧张焦虑和40岁以上患者，应行进一步检查以明确病因，并给予相应处理；否则可选用经验性治疗，根据便秘特点，进行2～4周治疗，同时强调一般和病因治疗，合理饮食（每天摄入膳食纤维至少25 g，饮水1.5~2.0 L），无效时可选用膨松剂或渗透性通便药，必要时加大剂量或联合用药。
第二级诊治
主要针对未发现器质性疾病和经验性治疗无效患者，在通过胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压确定便秘类型后，给予进一步治疗。有排便障碍型便秘的患者可接受生物反馈治疗，并加强心理认知治疗。
第三级诊治
对第二级诊治无效的患者应进行重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题和不合理治疗，是否已改变不合理的生活方式等，应进行定性和定位诊断。
这些患者多半是经多种治疗效果不满意的顽固性便秘患者，须接受特殊的动力学检查，选用新型促动力药，甚至需要多学科（包括心理学科）会诊，以确定合理的治疗方案。
药物治疗的目的是恢复肠动力、软化粪便，促进肠道排空。医生应根据便秘类型选择促肠动力药、通便药或排便行为训练。
膳食纤维欧车前、甲基纤维素等，可提高粪便含水量并促进肠内细菌增殖，增加粪便容积，从而改善便秘症状。大剂量膳食纤维可导致腹胀，可疑肠梗阻者禁用。
促动力药目前尚无特异性作用于肠动力的药物。
高选择性和特异性5-羟色胺4受体激动剂可调节平滑肌电活动和机械活动，促进肠分泌和排空，同时具有调节内脏敏感性的作用，对慢传输型便秘和顽固性便秘有效。
通便药通过软化粪便来促进肠内容物的排空，常用通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂、剌激性泻剂、盐类泻剂、软化剂以及中药制剂。选用通便药时应注意药效、安全性及药物依赖性。患者应避免长期使用刺激性泻剂，以减少其导致的结肠黑变病和电解质失调等副作用。
对粪便嵌塞者，可通过清洁灌肠法或直肠给润滑液等方式软化粪便。
其他疗法例如生物反馈排便行为治疗是一种纠正不协调排便行为的训练，主要用于肛门括约肌失调症和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的出口梗阻型便秘。据报告其疗效可达96%，与药物治疗相比具有无毒副作用、成本低以及无创等优点，目前国内已开展此项治疗。
手术应严格掌握手术适应证，WGO强调必须在专科三级医疗中心进行全结肠切除术。